Patient avled efter onödig undersökning på sjukhus

Av Ronny Karlsson

En patient avled efter en undersökning på Hallands sjukhus som i efterhand bedömdes som onödig. Nu anmäls händelsen till Inspektionen får vård och omsorg (IVO).

Patienten som avled hade haft problem med förhöjda leverprover och en vidgad gallgång. Det togs beslut om att genomföra en så kallad ERCP, som är en röntgenmetod där en böjlig slang leds in i gallgången.

Undersökningen visade inte några fel, men ledde till att patienten fick allvarliga komplikationer. Trots intensiva insatser avled patienten i multiorgansvikt efter cirka två veckor. Det kunde också konstateras att precis innan ingreppet hade patienten mått väl och leverproverna hade normaliserats.

– Enligt händelseanalysen bedömdes därför grunden för att genomföra undersökningen med ERCP ha varit svag och händelsen därmed undvikbar, säger Ola Blomqvist, chefsläkare på Hallands sjukhus.

Nu får alltså IVO bedöma om det har begåtts misstag i samband med undersökningen som ledde till att patienten avled.

Även en andra händelse anmäls till IVO. Där handlar det om en patient som hade problem med viktnedgång och blod i urinen. Där gjordes först en undersökning där misstanke om cancer avskrevs.

Men patienten kom tillbaka med samma besvär.

Slutligen genomfördes cystoskopi (undersökning av urinröret och urinblåsan) under narkos, och då konstaterades en avancerad urinblåsecancer. Kort därefter avled patienten. Fördröjningen av diagnosen och efterföljande behandling var cirka fyra månader.

– Vår bedömning är att tidigare upptäckt inte hade kunnat påverka utfallet, men bromsande och palliativ vård hade kunnat lindra förloppet, säger Ola Blomqvist om det fallet.