Dödsfall, självskador och smuts bland lex-Sarah-utredningarna

Under perioden från den 1 juli till början av maj har kommunens Individ- och familjeomsorg gjort 18 lex Sarah-utredningar.
Tre ansågs vara så allvarliga att de skickades vidare till Ivo, inspektionen för vård och omsorg.

Personal inom bland annat äldreomsorg, funktionsstöd och socialtjänst är skyldiga att rapportera när de ser missförhållanden eller risk för missförhållanden i verksamheten.
Missförhållanden kan vara fysiska, psykiska, sexuella eller ekonomiska övergrepp och ha begåtts av någon i personalen eller en annan brukare. Missförhållanden kan också vara brist på tillsyn, respektlöst bemötande och att brukaren inte fått tillräckligt med hjälp med att äta, dricka samt borsta tänderna, tvätta sig och hålla sig ren. Även en sammanslagning av dåliga arbetsrutiner kan falla in under det som ska anmälas.
Det räcker med en misstanke för att anmälan ska kunna göras.

18 anmälningar

Från den 1 juli 2020 till början av maj i år gjordes det i Kungsbacka 18 lex Sarah-anmälningar inom området boende med funktionsnedsättning. Tre av dem skickades vidare till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, varav två där konstaterades vara missförhållanden.
Det här är några av de ärenden som har utretts:

• En brukare har ett allvarligt självskadebeteende och skär sig vid ett par tillfällen allvarligt med ett rakblad. Vid ett tillfälle var det i syfte att begå självmord. Vid ett annat tillfälle ber brukaren personalen att ringa efter ambulans. Brukaren har då försökt att inte skada sig själv, men misslyckats.
  Enligt utredningen känner personalen sig inte trygg i hur den ska bemöta brukaren. Brukaren själv har talat om att hen upplevt att personalen varit rädd för att hen skulle skada sig, och att det i sin tur triggat självskadebeteendet. Brukaren har bett om att få flytta till ett annat boende, där det inte finns dåliga minnen, för att kunna börja om.
  Utredningen klassar det inträffade som att ett allvarligt missförhållande inte har förekommit.


• Två vikarier täcker upp på ett boende, medan den ordinarie personalen är på ett fyra timmar långt möte. Det har varit svårt att rekrytera personal till boendet och för en av vikarierna är det första arbetspasset. Vid ett tillfälle behöver båda i personalen hjälpa en brukare med att byta ett skydd. Vikarierna upplever att de då inte kan ha full tillsyn över resterande brukare.
  Det inträffar inga andra incidenter medan personalen är upptagen och händelsen klassas inte som ett missförhållande eller risk för missförhållande.


• En brukare talar på eftermiddagen om att hen inte vill bli störd, eftersom hen inte sovit bra. Morgonen efter får dagpersonalen information om det från nattpersonalen. Under förmiddagen skickar personalen sms vid två tillfällen och frågar om de får komma in i lägenheten, men utan att få svar. Vid 13-tiden hör anhöriga av sig och är orolig eftersom brukaren inte varit aktiv på Facebook. Personalen börjar då knacka på dörren utan att få svar och försöker titta in genom fönstret. Efter att ha ringt på telefonen utan svar går man kvart i två in i lägenheten, där brukaren hittas avliden i sängen.
  Personen hade såväl funktionsnedsättningar, psykisk ohälsa och ett aktivt missbruk.
  Utredningen visar på vissa brister i dokumenthanteringen, men inga som kan kopplas till dödsfallet.


• En brukare som har hjälp med städning som insats tar sedan ett och ett halvt år många gånger inte emot insatsen. Det innebär att lägenheten ofta är stökig, smutsig och skräpig, vilket får brukaren att må sämre. Samtidigt tycker brukaren att det blir svårare att släppa in någon i lägenheten, ju smutsigare den blir. Det leder till en negativ spiral som inte verkar ligga i linje med brukarens egentliga önskan.
  Utredningen kom fram till att det förekommit en påtaglig risk för missförhållande.


• Vid ett par tillfällen upptäcks blåmärken på en brukare. En av gångerna har märkena formen av fingrar och utredningen visar att någon troligen har tagit för hårt i personen. Man kunde inte komma fram till när eller hur blåmärkena uppstått, eftersom det kan ta olika lång tid för blåmärken att komma fram.
  I ett annat klagomål som kommit in till kommunen via Ivo i höstas framkommer det att liknande händelser skett tidigare, och att blåmärkena då uppstått efter att personal tagit för hårdhänt brukaren.
  Lex Sarah-utredningen nämner också en händelserapport där brukaren kommit in i ett allmänt utrymme på boendet i vad som beskrivs som affekt. Personal ska då ha tappat tålamodet, fysiskt ha motat ut brukaren och skrikit "att nu får det fan vara bra!", och sedan stängt en dörr i det allmänna utrymmet, mellan personalen och brukaren.
  Personalomsättningen på boendet är hög, 2020 sa två tredjedelar av den fasta personalstyrkan upp sig, i reda tal åtta medarbetare. I början av 2021 sa både enhetschef och metodutvecklare upp sig.
  
  der de sex veckor då blåmärkena uppstod jobbade tio ordinarie personal och 20 vikarier. Det var därför svårt att nå ut med viktig och aktuell information till alla. Brukarna på enheten har i snitt tre till fyra diagnoser eller funktionsnedsättningar. Varken all ordinarie personal eller samtliga vikarier hade kompetensen att möta samtliga funktionsnedsättningar som fanns representerade på boendet. Den höga personalomsättningen har dessutom gjort att kompetens fortsatt att försvinna och det har funnits brister i introduktionen av ny personal. Pandemin försvårade personalsituationen än mer. Enligt metodutvecklaren som ska stötta personalen har det under de senaste två åren genomförts en organisationsförändring. Från att ursprungligen ha jobbat enbart med det ena boendet, ska metodutvecklaren nu ska stötta personalen på fem enheter, som lyder under tre olika chefer.
  Personalen har inte heller alltid följt riktlinjerna och kontaktat sjuksköterska när brukare behövt medicinska bedömning.
  Lex Sarah-utredningen har klassat det inträffade som en påtaglig riks för ett allvarligt missförhållande.


• Rutinen på ett boende är att brukaren blir erbjuden tid med personalen och själv får välja mellan aktiviteter som promenad eller högläsning. På grund av att det bara var två i tjänst fanns det inte personal nog till det. Det gjorde brukaren ledsen eftersom hen brukar längta till den stunden.
  Det inträffade bedömdes inte vara ett riskförhållande eller risk för missförhållande.

Läs förvaltningschefens svar här: Bemanning utmaning för välfärden

 

Läs mer:

Personalen på LSS-boenden inder hårt tryck

“Det är hela tiden samma tjat om budget i balans”

Lever i oro för sonens säkerhet

Utredning visar på bristande bemanning 

Fortsatt underskott trots miljonbesparingar