Farligt medicinskt misstag

En patient i hemsjukvården fick felaktig behandling intravenöst och tvingades åka till sjukhus efter händelsen. Nu gör Kungsbacka kommun en lex Maria-anmälan till IVO.

Händelsen inträffade i februari 2021 hemma hos en person i 80-årsåldern som var inskriven i den kommunala hemsjukvården.
Det var i samband med att sjuksköterskan skulle spola rent en port-a-cath, som enkelt kan beskrivas som en dosa som opereras in under huden i syfte att förenkla exempelvis injektion av medicin, som felet hände, skriver kommunen i ett pressmeddelande.

Sjuksköterskan skulle rengjort med natriumklorid, som är koksaltlösning, men gav istället klorhexidin. Klorhexidin är en tvättlösning som används vid exempelvis sårdesinfektion.
Personen uppgav att hen kände sig varm, yr och trött efter injektionen. Misstaget uppmärksammades av sjuksköterskan kort efter injektionen. Sjuksköterskan tog kontakt med läkare och därefter fördes personen till sjukhus.

Rutin har brustit

Händelsen har utretts av Kungsbacka kommun och bedömningen är att sjuksköterskan har brustit i rutinerna för hur läkemedel kontrolleras innan det ges. Den felaktiga hanteringen av klorhexidin är att betrakta som en allvarlig vårdskada eftersom patienten blev påverkad och behövde uppsöka sjukhus. Händelsen anmäls därför enligt lex Maria till Inspektionen för Vård & Omsorg, IVO.

Vidtagna åtgärder

Efter händelsen har det vidtagits flera åtgärder för att förhindra att något liknande händer igen. Enhetschefen har bland annat haft samtal med sjuksköterskan och händelsen tas upp i arbetsgruppen.

Tidigare i NH:

Covid-utbrott på Kolla anmäls som allvarlig vårdskada

Patienters medicin förväxlades

Blodprover förväxlades – risk för allvarlig vårdskada