Kommunen har gjort en Lex Maria-anmälan eftersom händelsen ledde till vårdskada. Foto: Norra Halland


 


Två vårdtagares medicin förväxlades under hemtjänstpass. När problemet upptäcktes två dygn senare, hade vårdtagarnas hälsa försämrats. Kommunen gör nu Lex Maria-anmälan.


 


Det var i mars som den dosförpackade medicinen för vårdtagarna i vanlig ordning skulle levereras av hemtjänstpersonalen. Men av någon anledning förväxlades de så kallade apodosrullarna och felaktiga mediciner levererades till hemmen.


Detta upptäcktes inte av hemtjänstpersonalen som i två dygn gav vårdtagarna fel mediciner. Enligt avvikelserapporter resulterade det i en försämring av vårdtagarnas hälsa. En av de blev trött och förvirrad, hjärtat påverkades samt blodtryck och pulsen gick ner. Den andra patienten blev förvirrad och smärtpåverkad eftersom smärtlindring uteblivit, och fick flyttas till vårdavdelning på grund av det försämrade allmäntillståndet.




"Den andra patienten blev förvirrad och smärtpåverkad"



Först kvällen efter noterade hemtjänstpersonal felet och larmade joursjuksköterska som i sin tur kontaktade jourläkare. Jourläkaren ordinerade extra kontroller och tillsyn och kontroll.


Kommunen har konstaterat att personalen brustit i sina kontroller i samband med att medicinen gavs. Varje apodos är märkt med personuppgifter, vad den innehåller samt när den ska tas. Enligt riktlinjerna ska den som överlämnar medicinen kontrollera patientens identitet vilket inte gjordes vid något av tillfällena då medicinen var förväxlad.


Kommunen har nu gjort en Lex Maria-anmälan av händelsen, eftersom det skett en vårdskada och vårdtagarna blev fysiskt påverkade av händelsen.