Fallet internutreds nu, men förvaltningen har redan konstaterat att det finns skäl att anmäla händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

När man granskat journalen framgår att det funnits ”brister i arbetsmetod och arbetsledning, bland annat har verksamheten inte lyckats trygga den enskilde och verksamhetens arbetsmetoder kan ha bidragit till att försämra den enskildes mående”.

Under tiden för utredningen är ansvarig enhetschef tagen ur tjänst. Utifrån de brister som framkommit hittills så har förvaltningen gjort en tillfällig omorganisation för att se till att det finns en trygg arbetsledning och bra arbetsmetoder i verksamheten.

Kommunen ska rapportera när något inte har blivit rätt eller om det finns risk för att något ska bli fel. Kommunen måste både åtgärda fel och brister samt förebygga så att fel och brister inte uppstår. I dagligt tal kallas detta för Lex Sarah.

Står det omedelbart klart att det handlar om ett allvarligt missförhållande, ska händelsen rapporteras till IVO direkt.

– Att det finns brister har förvaltningen konstaterat, men varför det finns brister är det som utreds, skriver Sanna Heikkinen, socialt ansvarig samordnare på förvaltningen i ett svar till Norra Halland.