Många avvikelser på omsorgsboenden

Av Christina Wagner

Från januari 2021 till april i år rapporterades 5 759 händelser som avvikande på kommunens vård- och omsorgsboenden. Utav dem har 2 152 händelser bedömts innehålla någon typ av brist i verksamheten. Samtidigt rapporterades över hundra anmälningar om missförhållanden utifrån Lex Sarah, varav fyra bedömts som allvarliga.

Personalen inom vård och omsorg i Kungsbacka är skyldiga att rapportera händelser i verksamheten som avviker från det normala. Tanken är att förhindra att negativa händelser ska inträffa igen. Förvaltningen utreder om händelsen innebär brist i verksamheten och använder en skala för att bedöma konsekvenserna för den enskilde.
De fem stegen på skalan är baserade på Socialstyrelsens och Sveriges Kom-muner och Regioners (SKR) och går från ingen konsekvens till katastrofal.
Ingen konsekvens innebär att händelsen inte har haft någon fysisk eller psykisk påverkan på den enskilde. Under perioden 2021 till april i år är det runt en femtedel av alla händelser som ryms i den kategorin.
866 händelser har bedömts som mindre konsekvens, det vill säga övergående inom någon eller några timmar. Det kan gälla en äldre som ramlar och blir lite öm, men där det går över relativt snabbt.
Över 200 har bedömts som måttlig konsekvens, som när en sårskada eller fraktur läker som den ska och inte ger några men i efterförloppet. Det kan också vara händelser som fördröjning av smärtlindrande medicin eller felaktigt utförande vid matsituation eller personlig hygien.
Utebliven medicin
Fem anmälningar under perioden har ansetts ha betydande konsekvens. Då handlar det om utebliven livsviktig medicin, frakturer som ger kvarvarande måttliga funktionsnedsättningar eller att den enskilde blir bortglömd eller utsatt för hårdhänt hantering.
Värst på skalan är katastrofal konsekvens, det vill säga brister i verksamheten som orsakar dödfall eller stora kvarvarande funktionsnedsättningar, eller brister i vård och behandling som leder till exempelvis amputationer eller blodförgiftning med dödlig utgång. Det kan också vara att den enskilde blir utsatt för allvarliga fysiska övergrepp eller brister i bemötande som leder till stor psykisk skada som leder till självmord eller dödsfall. Inga anmälningar har bedömts vara så betydande.
Bedömer missförhållanden
Signeshus har 776 rapporterade händelser under perioden. Drygt hälften av dem, 348, har bedömts som brister i verksamheten. 109 har bedömts ha mindre konsekvens och 25 som måttlig.
Viss rapportering för att bedöma missförhållanden eller risk för missförhållanden kan också göras inom ramen för socialtjänstlagen, Lex Sarah, som fallet här bredvid. Lagen gäller även funktionshindrade och gäller händelser av det slaget som bedöms som allvarliga missförhållanden. Då måste det rapporteras vidare till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
– Syftet med Lex Sarah är att vi ska lära oss av varandra. Alla medarbetare har en skyldighet att verka för att den enskilde får insatser av god kvalitet och förhindra att missförhållanden eller risk för missförhållande upprepas.
Genom att följa allvarliga händelser i andra kommuner, via det som anmäls till IVO kan vi arbeta förebyggande, förklarar Therese Lindén, socialt ansvarig samordnare på Vård- och omsorgsförvaltningen.
Under 2021 rapporterades tre Lex Sarah-anmälningar, som bedömts som allvarliga missförhållanden, vidare till IVO. Hittills i år har en anmälan gjorts till IVO.
Läkemedelshantering vanligast
De vanligaste bristerna i kommunens rapportering gäller läkemedelshantering, men det är också den vanligaste insatsen som görs inom vård- och omsorg. Mellan 50 till 70 procent av identifierade brister på äldreboendena handlar om det, därefter kommer insatser inom vård och behandling, rehabilitering, omsorgsinsatser samt brister i digitala system.
All händelserapportering, både kommunens avvikelsesystem och Lex Sarah, ingår i kommunens kvalitetsarbete i syfte att förbättra verksamheten.
– När jag tittar på händelserapporteringen Lex Sarah inom omsorgen så har över hälften ingen påverkan på den enskilde. Det kan jag tycka visar på en ganska förebyggande organisation. Man vill mota Olle i grind, säger Therese Lindén.
Christina Wagner
0300-521363
christina.wagner@norrahalland.se
Fakta
Kommunens avvikelserapporter (perioden januari 2021 till april 2022).
Antal boenden och enheter i statistiken: 13
Antal lägenheter totalt: 808
Avvikelser totalt under perioden: 5 759
Varav med brister i verksamheten: 2 152
Brister med inga konsekvenser: 1 076
Brister med mindre konsekvenser: 866
Brister med måttliga konsekvenser: 205
Brister med betydande konsekvenser: 5
Under 2021 rapporterades 81 stycken Lex Sarah-anmälningar i kommunal regi. 15 av dem bedömdes som risk för- eller som missförhållande. Tre ansågs vara allvarligt missförhållande och gick vidare till IVO.
Statistiken från privata aktörer finns för november 2020 till oktober 2021. Då rapporterades 12 händelser via Lex Sarah, två av dem gick vidare till IVO.
Under 2022, januari till och med 20 juni, rapporterades 33 Lex Sarah inklusive enheter i privat regi. En av dem utgjorde missförhållande och två av dem påtaglig risk för missförhållande. En händelse har gått vidare till IVO.
Källa: Kungsbacka kommun