Fel medicin i tre månader

Av Kristian Alm

I tre månader fick en patient fel medicin. Nu anmäls misstaget till Inspektionen för vård och omsorg.

Det var i maj i år som en patient på ett vård- och omsorgsboende fick ett läkemedel utskrivet av läkare. Men eftersom medicinen inte hade den effekt som man önskade, avslutade läkaren behandlingen med den medicinen.
Då bytte den ansvarige sjuksköterskan på vård- och omsorgsboendet ut ordinationshandlingen och lämnade en ny i patientens medicinskåp. Men sjuksköterskan ändrade inte i den digitala signeringslistan och läkemedlet som patienten inte längre skulle ha låg kvar i patientens medicinskåp.

Inte kontrollerat

Varje gång en medarbetare ska ge medicin ska medarbetaren läsa i ordinationshandlingen, jämföra med läkemedlet som ges och sedan signera att de gett medicin i den digitala signeringslistan. >Men utredningen visar att undersköterskorna endast signerat i den digitala signeringslistan och inte kontrollerat mot ordinationshandlingen att det är rätt person och rätt läkemedel vid rätt tillfälle.
Händelsen upptäcktes när en sjuksköterska hittade förpackningen med den felaktiga medicinen i patientens medicinskåp och såg att ordinationen inte fanns på ordinationshandlingen.
Patienten fick felaktig medicin i tre månader. Bristen bedöms ha påverkat patienten och bidragit till ett försämrat hälsotillstånd under den aktuella perioden.
Som ett bifynd i utredningen upptäcktes att narkotikaklassade läkemedel inte dokumenterats korrekt. Men en kontroll visar att det inte varit något svinn.
Efter det varit allvarliga brister som orsakat vårdskada anmäls händelsen enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Vidtagna åtgärder

Nu har kommunen vidtagit flera åtgärder. Bland annat får omsorgspersonal på vård- och omsorgsboendet en repetition om de digitala signeringslistorna och repetition av kontroll av narkotika. Sjuksköterskor påminns om att läkemedel som inte längre används ska läggas undan. Händelsen informeras också om i verksamheterna som ett lärande exempel för att förebygga att det upprepas.