Medicinsvinn och anmälningar

I september fick förvaltningen för Vård- och omsorg reda på att hanteringen av överblivna läkemedel på Blåvingevägen var felaktig. Man beslutade då att inleda en granskning på vård- och omsorgsboendet.

– Vi åkte till boendet, tittade på vad det kunde handla om och genomförde intervjuer med chef, omsorgspersonal och sjuksköterskor på boendet. Då framkom även andra saker, säger Anna Gröneberg, som är medicinskt ansvarig sjuksköterska på Kungsbacka kommun och den som granskade boendet.

Då upptäcktes flera ytterligare brister. Det rörde sig bland annat om att olika slags narkotikaklassade läkemedel försvunnit från vårdtagare och att signeringslistor saknades. En undersköterska upptäckte även att en ask hos en vårdtagare som skulle innehålla det narkotikaklassade läkemedlet fentanylplåster istället innehöll Rigminplåster (ett läkemedel mot Alzheimers sjukdom). Dessutom ska en personal som inte var behörig att hantera läkemedel gjorde det, trots att detta uppmärksammats tidigare och trots att Humana (vårdbolaget som driver Blåvingevägen) försäkrat att det inte skulle hända igen.

–  Det har inte uppstått några vårdskador, men det fanns risker med hanteringen av läkemedel som hade kunnat göra så att vårdskador uppstod. Vi vidtog då på en gång åtgärder för att komma till rätta med problemen som fanns, säger Anna Gröneberg.



Det har nu gjorts sammanlagt fyra polisanmälningar gällande läkemedelshanteringen på Blåvingen, tre av Humana och en av förvaltningen för Vård och omsorg.

En av de fyra anmälningarna har hos polisen rubricerats som tjänstefel. Åklagaren har dock lagt ner ärendet.

– Om vårdpersonal begår fel i tjänsten går det inte att döma dem för inte tjänstefel, för då krävs att handlingen är en myndighetsutövning. Det enda som står till buds är vållande till kroppsskada och där krävs det högre krav. Det finns ett glapp i lagen här, säger åklagare Stina Lundqvist.

 

Anders Broberg, Humanas affärschefområdeschef, ser händelserna på boendet som allvarliga.

– Vi ser jätteallvarligt på allt som rör läkemedelssvinn. Vi vet att det förekommer inom sjukvården och omsorgen eftersom att det är många personer inblandade i läkemedelshanteringen och många som får delegering från sjuksköterska att administrera läkemedel till de boende. Vi anser att alla läkemedel som försvinner, även om det skulle vara få, är för många. Det ska inte ske något läkemedelsvinn alls, säger han.

Är det vanligt att det sker så här många brister på ett boende?

– Jag har inte hela bilden nationellt, men på våra boenden är det inte vanligt. Men vi vet att det förekommer att läkemedel försvinner i vården och omsorgen i Sverige. Det händer att någon tar medicin för att den missbrukar. Men det behöver inte vara så, det kan bara vara så att någon har gjort ett misstag.

Enligt honom har Humana vidtagit flera åtgärder för att säkerhetsställa att läkemedelshanteringen sköts korrekt.
– Vi har informerat personal och repeterat vad som gäller vid hantering av läkemedel. Alla medarbetare är medvetna om att svinnet är ett problem och att vi måste hjälpas åt att följa rutiner och meddela brister som finns. Vi gör det vi kan. Men det är svårt att lova att det aldrig kommer att ske något svinn mer eftersom det är en stor arbetsplats och att vi rent statistiskt vet att det över tid kan förekomma svinn.

Enligt Anna Gröneberg har kommunen låtit en farmaceut göra en extern översyn av läkemedelshanteringen och upprätta en åtgärdsplan. Hon berättar att Humana, kommunen och sjuksköterskor nu har en nära kontakt med varandra.

– Vi har avstämningar med Humana varje vecka. MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) kommer att göra en uppföljning i december av åtgärderna som vidtagits, säger Anna Gröneberg.

Känner du dig trygg med att läkemedelshanteringen sköts korrekt nu?

– Jag känner mig trygg med hur man har hanterat själva ärendet.

 

Fakta: Detta är några av de brister som uppdagats under 2019:

• Flera fall av svinn av narkotikaklassade läkemedel: Bland annat har 20-25 tabletter av T.Imovane försvunnit från en vårdtagare, samtidigt som alla signeringslistor kring detta preparat försvunnit ur vårdsystemet. 16 fentanylplåster som tillhört en vårdtagare har också försvunnit.


• En person som inte har behörighet att hantera läkemedel har gjort detta, trots att vårdbolaget Humana AB sagt att personen skulle sluta göra det efter att det upptäcktes förra året.


• Signeringslistor (som klassas som journalhandlingar) har försvunnit: Sju listor saknades i systemet. 28 tabletter av K.Oxynorm har levererats till en vårdtagare utan att det funnits i systemet.


• En ask hos en vårdtagare som skulle innehålla fentalnylplåster innehöll istället rigminplåster – ett läkemedel mot Alzheimers sjukdom som ska skrivas ut med försiktighet och där biverkningar kan uppstå vid felaktiga doseringar.


• Vid leverans av narkotikaklassade läkemedel har sjuksköterska lagt läkemedel på respektive vånings reception. Läkemedlet låg kvar under natten i ett olåst utrymme.